Bạn đang xem: Phẫu thuật lar là gì
Ung thư đại trực tràng (CRC) là một căn bệnh phổ cập và gây bị tiêu diệt người
Ung thư trực tràng bao hàm ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số, với một phần nhỏ ung thư tế bào vảy trực tràng nguyên phát.
Vị trí của ung thư trực tràng được khẳng định bằng khoảng cách từ bờ hậu môn: Ung thư trực tràng thấp (xa) nằm giải pháp bờ đít 4 mang lại 8 cm, ung thư trực tràng giữa từ 8 mang đến 12 centimet và ung thư trực tràng trên (gần) từ 12 cho 15 cm .
Khoảng 45.230 tín đồ Mỹ được chẩn đoán mắc các bệnh ung thư trực tràng mặt hàng năm. Phần lớn trong số này là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư tế bào vảy trực tràng nguyên phát, rất hiếm, rất có thể khó riêng biệt với ung thư hậu môn và được điều trị theo cách tiếp cận giống như như ung thư hậu môn, cùng với hóa trị thuở đầu (xạ trị kết hợp hóa trị liệu fluoropyrimidine) chứ không hẳn phẫu thuật.
CRC hoàn toàn có thể được chẩn đoán khi bước đầu có những triệu chứng, hoặc thông qua nội soi đại trực tràng sàng lọc hay phát hiện tại máu ẩn qua phân. Những tài liệu hiện tại tại cho thấy thêm rằng hơn 86% những người được chẩn đoán bên dưới 50 tuổi là tất cả triệu bệnh khi chẩn đoán, và thường khối u vẫn ở quy trình tiến độ tiến triển. Những bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn khu trú có tỷ lệ sống sót cao hơn nữa nhiều đối với những bệnh nhân đã lan rộng ra di căn tại thời điểm chẩn đoán.
Cách tiếp cận buổi tối ưu để khám chữa ung thư biểu mô đường trực tràng phụ thuộc vào một số trong những yếu tố, trong các số đó vị trí khối u trong trực tràng và mức độ bệnh tại vị trí là đặc biệt nhất. Cắt quăng quật khối u là cách làm điều trị chủ yếu cho ung thư trực tràng quy trình tiến độ đầu cùng phẫu thuật là phương pháp tốt tuyệt nhất để review tiên lượng tài năng chữa khỏi. Đối với một vài bệnh nhân bị ung thư xâm lấn hạn chế trong một polyp không có điểm sáng bất lợi, chỉ cần cắt polyp là đủ. Đối với những người có khối u lớn, hạch vùng rộng; hoặc xâm chiếm rộng bao bọc thì một "phương pháp tiếp cận hỗ trợ tổng thể" bao gồm bốn mon hóa trị liệu trước cùng hóa điều trị trình lâu năm hoặc xạ trị liệu trình chữa trị ngắn trước lúc phẫu thuật có thể được thực hiện.
Việc lựa chọn các cá nhân không có triệu chứng so với ung thư đại trực tràng được các xã hội và các tổ chức chăm sóc dự phòng ủng hộ. Nhiều xét nghiệm sàng lọc có sẵn nhằm phát hiện ung thư đại trực tràng (CRC) trước lúc chúng có triệu chứng. Trước đây đa số các phía dẫn hầu như đề nghị ban đầu tầm soát ở tuổi 50 trừ những người bị bệnh dịch viêm ruột, chi phí sử sự phản xạ ổ bụng, tiền sử gia đình có ung thư đại trực tràng hoặc hội bệnh di truyền dễ dàng mắc; tuy nhiên, vào khoảng thời gian 2021, do xác suất mắc căn bệnh ở thanh niên gia tăng do kia khuyến nghị ban đầu tầm kiểm tra ung thư đại trực tràng ở toàn bộ từ 45 tuổi.
Mặc dù tài liệu ủng hộ ý kiến rằng một trong những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn liên quan mang đến ruột kết hơn là ung thư trực tràng, tuy vậy nhiều nghiên cứu đặt chúng cùng nhau.
Các yếu ớt tố môi trường và di truyền hoàn toàn có thể làm tăng tài năng phát triển CRC
Các yếu hèn tố môi trường xung quanh và di truyền rất có thể làm tăng năng lực phát triển CRC. Tuy vậy tính nhạy bén cảm vị di truyền dẫn cho nguy cơ tăng thêm đáng đề cập nhất, nhưng đa phần các ung thư đại trực tràng là rời rốc chứ chưa phải gia đình.
Các yếu đuối tố thiết yếu làm tăng nguy hại CRC và tác động đến các khuyến nghị tầm thẩm tra là một số trong những dạng CRC dt nhất định, tuổi tác, tiền sử cá thể hoặc mái ấm gia đình mắc ung thư đại tràng đơn lẻ (và rất có thể là u tuyến phệ hoặc tiến triển), bệnh dịch viêm ruột cùng tiền sử của chiếu xạ ổ bụng.
- Hội bệnh ung thư vì chưng di truyền: Hội triệu chứng Lynch - Hội chứng Lynch hay HNPCC là 1 trong những hội triệu chứng chiếm ưu gắng trên nhiễm dung nhan thể thường chạm chán hơn FAP cùng chiếm khoảng tầm 3% tổng cộng ung thư biểu mô tuyến đại tràng. Rất có thể nghi ngờ hội chứng Lynch trên các đại lý tiền sử gia đình mắc CRC, ung thư nội mạc tử cung và những bệnh ung thư khác.
- tiền sử cá nhân hoặc gia đình có ung thư đại trực tràng cá biệt hoặc polyp đường cũng làm cho tăng nguy hại mắc CRC.
- phản xạ abdominopelvic: phần lớn người sống sót sau ung thư được xạ trị abdominopelvic lúc còn nhỏ hoặc khi trưởng thành và cứng cáp có nguy cơ tiềm ẩn mắc ung thư đường tiêu hóa tiếp theo tăng lên đáng kể, phần lớn là CRC.
- người bị bệnh bị xơ nang có nguy cơ cao mắc CRC.
Một số yếu đuối tố có thể điều chỉnh được, bao hàm béo phì, tiểu đường, thực hiện thuốc lá, tiêu thụ quá nhiều rượu, tiêu thụ vô số thịt chế tao và thiếu vận động thể chất, đang được khẳng định một cách đồng điệu là các yếu tố nguy hại trong các nghiên cứu quan sát, tuy vậy hiện tại, bọn chúng không biến hóa tầm thẩm tra khuyến nghị.
Các yếu hèn tố nguy cơ tiềm ẩn khác đã có xác định, bao hàm chủng tộc fan Mỹ cội Phi, giới tính, căn bệnh to cực chi và tiểu sử từ trước ghép thận, nhưng ảnh hưởng của chúng mang lại các đề xuất tầm thẩm tra là rất khác nhau.
Mặc mặc dù không chắc hẳn chắn, một cơ chế ăn uống đảm bảo có thể được khẳng định cho những mục đích lâm sàng bao gồm tránh thịt đỏ đang qua sản xuất và nướng cháy, bao hàm các loại rau (đặc biệt là họ cải) và những dạng cám lúa mì chưa qua bào chế (còn nhiều tranh cãi), bổ sung đủ lượng folate tự thực phẩm, tinh giảm lượng calo và nên tránh uống không ít rượu.
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thể thể hiện theo cha cách:
- những triệu hội chứng và / hoặc tín hiệu nghi ngờ
- các người không có triệu hội chứng được phân phát hiện tình cờ qua xét nghiệm định kỳ
- Nhập viện cấp cứu cùng với tắc ruột, thủng, hoặc hiếm gặp là chảy máu đường tiêu hóa cấp cho tính
Không bao gồm triệu triệu chứng ở nhiều phần bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu
Không bao gồm triệu chứng ở đa số bệnh nhân ung thư đại trực tràng quá trình đầu cùng những người mắc bệnh này được chẩn đoán là qua sàng lọc. Tuy vậy việc lựa chọn ung thư đại trực tràng gia tăng đã dẫn đến những trường hợp được chẩn đoán ở tiến độ sớm không có triệu chứng, tuy nhiên thực tế số đông các trường đúng theo (70 mang đến 90% ) được chẩn đoán là sau khi bắt đầu có triệu chứng. Các triệu bệnh của ung thư đại trực tràng thường là vì sự phát triển của khối u vào lòng ống hấp thụ hoặc các cấu tạo lân cận, và vị đó, lúc có biểu thị triệu triệu chứng thường phản ảnh khối u đã kha khá tiên tiến.
Các triệu bệnh / dấu hiệu nổi bật liên quan mang lại ung thư đại trực tràng bao hàm xuất tiết tiêu hóa đặc biệt quan trọng vùng trực tràng hoặc phân đen, đau bụng, thiếu thốn máu vì thiếu sắt ko rõ nguyên nhân, cùng / hoặc biến hóa thói quen đi tiêu. Những triệu chứng biểu lộ ít phổ cập hơn bao hàm chướng bụng, cùng / hoặc bi quan nôn cùng nôn, rất có thể là tín hiệu của tắc nghẽn. Vào một phân tích thuần tập hồi cứu giúp hơn 29.000 người bị bệnh tại một bệnh viện phẫu thuật đại trực tràng vào khoảng thời gian 22 năm, biểu thị các triệu triệu chứng vào trong thời gian 1626, rất nhiều người cuối cùng được chẩn đoán mắc ung thư ruột bao gồm:
- đổi khác thói thân quen đi tiêu, đây là triệu chứng phổ cập nhất (74%)
- bị ra máu đỏ tươi qua trực tràng phối kết hợp với biến hóa thói quen đi tiêu, là sự phối hợp triệu chứng phổ cập nhất (51% những trường hòa hợp ung thư và 71% những người có biểu thị chảy huyết trực tràng)
- Khối trực tràng (24,5 phần trăm) hoặc khối ổ bụng (12,5 phần trăm)
- thiếu hụt máu do thiếu sắt (9,6%)
- Đau bụng như 1 triệu chứng 1-1 lẻ, là triệu triệu chứng ít phổ cập nhất (3,8%)
- Ung thư trực tràng rất có thể gây ra mót rặn, đau trực tràng và giảm trọng lượng phân.
- khoảng 20% người mắc bệnh ở Hoa Kỳ mắc bệnh dịch di căn xa tại thời điểm xuất hiện. Ung thư đại trực tràng hoàn toàn có thể lây lan qua con đường bạch huyết cùng máu, cũng giống như theo con đường tiếp giáp và xuyên phúc mạc. Dịch nhân rất có thể xuất hiện nay với các dấu hiệu hoặc triệu chứng tương quan đến ngẫu nhiên khu vực nào trong các này. Sự hiện diện của đau hạ sườn phải, chướng bụng, no sớm, nổi hạch thượng đòn thường đánh tiếng bệnh vẫn tiến triển, hay là di căn. Tiến trình muộn người bị bệnh suy kiệt.
Biến hội chứng hay gặp: xuất máu tiêu hóa, tắc ruột, mặt đường rò, viêm phúc mạc vị thủng ruột, di căn, suy kiệt với tử vong.
- Tuổi: bạn từ 50 tuổi trở nên có nguy hại cao
- Giới: Tỷ lệ nam giới mắc ung thư trực tràng cao hơn nữ giới
- mập phì: béo phì cũng làm cho tăng kỹ năng mắc căn bệnh và tử vong vị ung thư đại trực tràng.
- thịt đỏ và thịt sẽ qua chế biến: mặc dù dữ liệu không hoàn toàn nhất quán, nhưng câu hỏi tiêu thụ thịt đỏ hoặc thịt chế tao trong thời gian dài hình như có liên quan đến việc tăng nguy hại ung thư đại trực tràng. Nấu ăn uống ở ánh sáng cao (ví dụ, nướng, áp chảo) được coi là góp phần gây nên rủi ro, chắc rằng là vày sản sinh ra các hydrocacbon và các chất khiến ung thư không giống được tạo nên từ protein trong quy trình nung. Thịt thăn nạc đỏ hoàn toàn có thể ít rủi ro hơn.
- hút thuốc lá lá có liên quan đến việc ngày càng tăng tỷ lệ mắc với tử vong bởi ung thư đại trực tràng.
Hút dung dịch lá có liên quan đến việc tăng thêm tỷ lệ mắc và tử vong vị ung thư đại trực tràng
- mối liên quan giữa những việc uống rượu và tăng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng đã có được quan gần kề thấy trong một trong những nghiên cứu.
- căn bệnh lý: mắc bệnh xơ nang, dịch viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, … tăng nguy cơ tiềm ẩn mắc ung thư đại trực tràng
- nguyên tố gia đình: tiền sử mái ấm gia đình mắc các bệnh ung thư đại trực tràng, polyp đại tràng có thể làm tăng nguy cơ tiềm ẩn một cá nhân sẽ trở nên tân tiến ung thư đại trực tràng trong veo cuộc đời.
- Hội hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình có nguy hại cao
- tinh giảm lượng thịt đỏ, đồ rán rán, thực phẩm hun khói trong thực đơn ăn, thế vào đó nên ăn đủ rau xanh, hoa quả.
Hạn chế lượng thịt đỏ, đồ chiên rán, hoa màu hun khói
- tiêu giảm bia rượu, không thuốc lá lá
- bức tốc tập luyện thể thao thể thao phù hợp lý
- Phát hiện nay sớm và điều trị bệnh án đại trực tràng nhất là polyp đại trực tràng
- câu hỏi sàng thanh lọc các cá nhân không có triệu chứng so với ung thư đại trực tràng được các xã hội và những tổ chức chăm sóc dự phòng ủng hộ. Các xét nghiệm sàng lọc tất cả sẵn nhằm phát hiện polyp đường và ung thư đại trực tràng trước lúc chúng tất cả triệu chứng. Trước đây phần nhiều các phía dẫn hầu hết đề nghị bước đầu tầm soát trong tuổi 50 trừ những người dân bị dịch viêm ruột, tiền sử sự phản xạ ổ bụng, tiền sử mái ấm gia đình có ung thư đại tràng hoặc hội bệnh di truyền dễ dàng mắc; mặc dù nhiên, vào khoảng thời gian 2021, do tỷ lệ mắc bệnh ở thanh niên gia tăng do đó khuyến nghị bắt đầu tầm thẩm tra ung thư trong tuổi 45.
- các loại xét nghiệm để chắt lọc ung thư đại trực tràng bao gồm xét nghiệm dựa trên phân nhằm phát hiện hemoglobin vào máu hoàn toàn có thể đến xuất phát điểm từ một tổn thương, hình hình ảnh trực tiếp bằng nội soi.
Hầu hết người mắc bệnh ung thư biểu mô đường trực tràng được chẩn đoán bởi nội soi sau khoản thời gian có biểu lộ xuất huyết con đường tiêu hóa dưới; trong một số trường hợp, chẩn đoán tình cờ phát hiện tổn thương trong quá trình nội soi đánh giá định kỳ hoặc tình cờ trên một nghiên cứu và phân tích hình ảnh được thực hiện vì một tại sao khác.
Hầu hết người bệnh ung thư biểu mô tuyến trực tràng được chẩn đoán bởi nội soi sau khi có biểu hiện xuất huyết con đường tiêu hóa dưới
Khi quan gần kề qua ống nội soi, đa số ung thư trực tràng là đầy đủ khối nội mạc phát sinh từ niêm mạc và nhô ra lòng ống tiêu hóa. Hoàn toàn có thể là khối lồi ra bên ngoài hay polyp, tổn thương bị chảy máu (rỉ tiết hoặc chảy máu) rất có thể thấy với các tổn yêu mến bị mủn nát, hoại tử hoặc loét. Một trong những ít tổn thương ung thư ở mặt đường tiêu hóa chưa phải là dạng Polyp mà tương đối phẳng hoặc lõm xuống. Ví như khối u được ghi nhận trong quy trình nội soi, sinh thiết phải được tiến hành để đánh giá mô căn bệnh học.
Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị là để review sự hiện hữu của căn bệnh di căn xa với xác định vị trí khối u trong trực tràng cùng mức độ cục bộ của nó là rất quan trọng. Đánh giá đúng mực vị trí với mức độ cục bộ của khối u là quan trọng trước khi chữa bệnh để lựa chọn cách thức phẫu thuật và xác minh những người bị bệnh nào là đối tượng người sử dụng cho liệu pháp lúc đầu (hóa trị liệu dài ngày, hóa trị liệu ngắn hạn hay xạ trị
Kiểm tra trực tràng kỹ thuật số (DRE) và nội soi trực tràng là rất quan trọng cho quá trình ra đưa ra quyết định phẫu thuật. Trên DRE, rất có thể đánh giá chỉ sự cố định và thắt chặt của tổn hại với cơ vòng hậu môn, mối quan hệ của nó với cơ vòng lỗ hậu môn trực tràng với sự cố định với cả thành trực tràng cùng cơ thành chậu (cơ nâng).
Soi trực tràng rất có thể xác định đúng mực khoảng bí quyết giữa bờ xa của khối u, đỉnh của vòng lỗ đít trực tràng và đường lược. Đánh giá chỉ lâm sàng vừa đủ về sự mở rộng toàn bộ của khối u có thể yêu cầu khám dưới gây mê, đặc biệt khi người mắc bệnh không thể khám vày đau.
Trong khi CT bụng với khung chậu trước phẫu thuật là đề nghị trong việc lập chiến lược phẫu thuật, hình hình ảnh DRE, nội soi không tuyệt đối hoàn hảo và nó hoàn toàn có thể đánh giá tốt mức độ liên quan của những cơ quan liêu địa phương lấn cận. Đặc biệt, CT rất có thể xác định đúng đắn bệnh khu trú theo vùng và nhu yếu cắt vứt cơ quan lân cận, nhưng mà nó ít có ích hơn trong việc dự đoán tài năng cắt quăng quật khối u trên chỗ.
MRI độ sắc nét cao là phương pháp ưu việt hơn CT để nhận xét mức độ của khối u nguyên phát vị nó bao gồm thể báo tin về nhóc con giới chu vi cắt vứt (CRM), cũng tương tự sự xâm lược đến các cơ quan và cấu trúc khác, cùng hạch chậu hông.
Siêu âm nội trực tràng hoặc qua trực tràng là một cách thức thay chũm khác nhưng có thể bị hạn chế bởi khối u to với thiếu độ sâu để đánh giá sự xâm lấn của những cơ quan tiền khác. Cực kỳ âm qua nội soi đặc trưng hạn chế đối với các khối u phía sau hoặc bên trong, trong đó không thể mong tính được khoảng cách đến CRM bởi thiếu các cấu trúc sát bên cho phép reviews CRM.
Đánh giá chỉ di căn xa - phải chụp CT ngực, bụng cùng khung chậu có cản quang đãng cho tất cả bệnh nhân tất cả chẩn đoán mới là ung thư trực tràng xâm lấn bên cạnh những bệnh dịch nhân gồm polyp ác tính được cắt vứt hoàn toàn. Ko xâm lấn ra bên ngoài lớp dưới niêm mạc (p
T1N0), các điểm sáng mô học dễ ợt và rỡ ràng giới rõ ràng. CT vùng chậu không cần thiết ở những bệnh nhân đã trải qua MRI vùng chậu để phân giai đoạn. Đối cùng với những căn bệnh nhân tất cả chống hướng đẫn chụp CT gồm cản quang, MRI bụng và khung chậu bao gồm chất cản quang cộng với CT ngực ko cản quang là 1 lựa chọn ráng thế. Có thể cần chụp cùng hưởng từ bỏ gan để mô tả đầy đủ hơn gánh nặng của di căn gan nếu nghi ngại mắc bệnh thiểu sản gan. Chụp cắt lớp vạc xạ Positron (PET) bên cạnh đó không bổ sung cập nhật thêm thông tin đặc biệt cho chụp CT nhằm phân quy trình tiến độ trước phẫu thuật thường quy của một ung thư trực tràng mới được chẩn đoán chứng thực sinh thiết có thể được hướng đẫn cho những người mắc bệnh được chọn có phát hiện nay trên CT hoặc PET gây nghi hoặc về di căn xa, nếu không tồn tại đặc điểm rõ ràng ở hình hình ảnh cận lâm sàng ban đầu, và quan trọng đặc biệt nếu có câu hỏi về bắt đầu của di căn.
- những dấu hiệu khối u lưu giữ hành, chẳng hạn như kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), không đủ nhạy hoặc quánh hiệu nhằm được thực hiện để chọn lọc hoặc làm cho xét nghiệm chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, mật độ CEA có mức giá trị trong việc phân quá trình trước chữa bệnh và theo dõi bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán:
- nồng độ CEA trong máu thanh có công dụng tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng new được chẩn đoán. Bệnh nhân có CEA tiết thanh trước phẫu thuật> 5 ng / m
L bao gồm tiên lượng xấu rộng theo từng giai đoạn, đối với những căn bệnh nhân có mức rẻ hơn.
Xem thêm: Theo dõi thai 40 tuần chưa chuyển dạ có nên mổ, mẹ bầu 40 tuần chưa chuyển dạ có nguy hiểm không
- độ đậm đặc CEA trước phẫu thuật tăng dần mà không bình thường hóa sau khoản thời gian phẫu thuật giảm bỏ ngụ ý sự hiện hữu của dịch dai dẳng và cần phải review thêm.
Điều trị kinh điển trong ung thư trực tràng thấp là phẫu thuật cắt cụt trực tràng con đường bụng – tầng sinh môn (abdominoperineal resection – APR). Bây giờ mặc mặc dù phẫu thuật APR vẫn còn chỗ đứng riêng, tuy thế nhiều phương thức phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã có thực hiện nhằm mục đích đạt được đồng thời kim chỉ nam điều trị ung thư và bảo vệ chất lượng cuộc sống của bệnh dịch nhân. Thậm chí là với ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày dần được thực hiện rộng rãi, nhờ vào sự phối hợp của hóa xạ trị tiền phẫu. Việc bảo đảm an toàn không còn ung thư đến diện giảm trên, diện giảm dưới và ăn mặc cắt quanh trực tràng là hết sức quan trọng1.
Trong kế hoạch sử, Enest Miles là phẫu thuật mổ xoang viên đầu tiên mô tả về APR. Khi nói tới phẫu thuật APR, không ít người nghĩ ngay mang lại ông – phẫu thuật Miles. Hiện nay nay, phần trăm phẫu thuật APR chỉ chiếm khoảng chừng dưới 30%. Phẫu thuật APR không còn được áp dụng rộng thoải mái do những yếu tố:
– Sự hiểu hiểu ra hơn về diện giảm dưới, diện giảm quanh trực tràng cùng về quy trình tái phục sinh để bảo đảm an toàn các tác dụng của hậu môn;
– Sự đổi mới trong kỹ thuật;
– Vai trò đặc trưng của hóa xạ trị trong sút giai đoạn, giảm kích thước u, giảm xác suất tái phát cùng di căn;
– làm rõ về sự cần thiết của TME vào ung thư trực tràng trung bình và thấp.
Những năm gần đây, nhiều kỹ thuật bắt đầu được vận dụng trong khám chữa ung thư trực tràng nhằm mục tiêu bảo tồn cơ thắt, không những xử lý về phương diện ung thư mà lại còn bảo đảm được tính năng hậu môn2. Họ sẽ cùng khám phá về diện giảm và các cách thức phẫu thuật này.
1. Diện cắt
Ung thư trực tràng tốt được quan niệm là số đông khối u nằm bên dưới 5cm tính từ bỏ rìa hậu môn. Mặc dù nhiên, bây giờ khoảng bí quyết 5cm là không thực sự cần thiết để đã đạt được mục tiêu kiểm soát tại chỗ. Bởi vậy, 2 cm từ rìa u là khoảng cách vừa đủ bởi vì hiếm lúc tế bào ung thư lan xa trong thành trực tràng (distal intramural spread) và/hoặc lan rộng ra ra các hạch bạch tiết ngược cái (retrograde lymphatic), nếu bao gồm thì sẽ là yếu tố tiên lượng xấu.
Williams và cộng sự đã xem xét một tổ 50 bệnh dịch phẩm trực tràng sau phẫu thuật, kết quả: 76% trường thích hợp u không lan xa trong thành trực tràng, 14% tất cả lan xa vào thành trực tràng tuy thế 1cm. Mọi trường phù hợp này cùng rất có thể kém biệt hóa, u ở quá trình III cùng di căn xa trong vòng 3 năm3.
Pollett và cộng sự khi chăm chú hơn 300 dịch phẩm trực tràng sau mổ cũng cho thấy thêm chiều dài của diện cắt dưới không liên quan đến tiếp tục tái phát tại chỗ4.
Những nghiên cứu bé đây thậm chí kiến nghị diện giảm dưới ngắn thêm một đoạn nữa đối với ung thư trực tràng thấp, độc nhất vô nhị là với phần lớn trường hợp vẫn hóa xạ trị chi phí phẫu. Khoảng cách 1 cm hoặc ngắn hơn rất có thể là phù hợp để bảo tồn cơ thắt với số đông u rất thấp.
Trong phẫu thuật, diện cắt quanh trực tràng (circumferential radial margin – CRM) là đặc trưng quan trọng và thường được đo bằng milimet. Khi ăn mặc cắt quanh trực tràng dương tính, người mắc bệnh có nguy hại cao lại tái phát tại chỗ.
Quirke và tập sự đã coi xét cẩn thận 52 căn bệnh phẩm trực tràng sau phẫu thuật, trong những số ấy 26 bệnh phẩm hậu phẫu APR, 26 dịch phẩm phục hồi sau phẫu thuật trước rẻ (low anterior resection – LAR). Trong team 10 bệnh phẩm có diện giảm dương tính: 75% bệnh dịch nhân bao gồm tái phát tại chỗ, chỉ 1 người bị bệnh (chiếm 10%) tất cả diện cắt cõi âm nhưng vẫn lại tái phát tại chỗ5.
Khi CRM 1mm4. Stocchi ghi nhấn khi CRM tự 0 – 1mm, xác suất tái phạt tại khu vực là 25% đối với chỉ 3% ví như CRM > 1cm6.
2. Phẫu thuật cắt vứt gian cơ thắt
2.1. Chỉ định
Phẫu thuật cắt bỏ gian cơ thắt (Intersphincteric Resection – ISR) được chỉ định trong số trường hợp:
– U ở giai đoạn T1 – T3 với khoảng cách từ rìa hậu môn mang đến u trường đoản cú 30 – 35mm,
– gồm hoặc không có xâm lấn cơ thắt trong7.
Bệnh nhân đề nghị được tấn công giá cẩn thận trước phẫu thuật phụ thuộc MRI, CT, khôn xiết âm nội soi, soi trực tràng ống cứng và đặc biệt quan trọng khám trực tràng thủ công bằng tay (digital examination). Khám trực tràng thủ công bằng tay sau khi người bệnh được gây mê là rất quan trọng đặc biệt để đánh giá tính chất di động của u, mối liên quan của u cùng với cơ thắt hậu môn để mang ra lựa chọn phương pháp phẫu thuật cuối cùng8.
Chống chỉ định: U T4, thôn tính cơ thắt ngoài, khối u không di động khi đi khám trực tràng bằng tay, thể kém biệt hóa, chức năng cơ thắt kém, di căn xa hoặc bệnh nhân có bệnh lý trung ương thần9.
2.2. Phương thức phẫu thuật
ISR lần thứ nhất được bộc lộ bởi Schiessel và cộng sự năm 1994. Cơ chế phẫu thuật dựa trên mặt phẳng phẫu thuật giữa cơ thắt trong và cơ thắt ko kể của hậu môn10. Chuyên môn này nhằm tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn và tránh giảm phải sở hữu hậu môn nhân tạo vĩnh viễn cho đều trường phù hợp ung thư trực tràng thấp.
Quá trình phẫu thuật có 2 thì: Thì bụng cùng thì tầng sinh môn.
– Thì bụng: ban đầu bằng vấn đề thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và động mạch mạc treo tràng dưới, tiếp đến thắt hễ mạch đại tràng trái. Phẫu tích lớp phúc mạc phía bên trên mạch máu và mạc treo ruột già trái. Giải phóng đại tràng góc lách có thể cần thiết hoặc không. Hóa giải mạc treo đại tràng sigma cho nếp gấp trực tràng, kế tiếp tiếp tục phẫu tích theo mặt phẳng mạc treo trực tràng.
Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở cùng robot là các phương pháp tiếp cận vào thì bụng.
– Thì tầng sinh môn: bệnh nhân được đặt ở tư nạm sản khoa. áp dụng 1 mg epinephrine trộn trong 20ml nước muối hạt sinh lý tiêm vào cơ thắt hậu môn nhằm giảm chảy máu và tạo tiện lợi cho phẫu thuật. Khâu lỗ hậu môn để ngăn sự phạt tán của tế bào ung thư vào thì tầng sinh môn. Giảm bỏ xung quanh cơ đít với chiều dài ít nhất 1cm trường đoản cú rìa u với u T1 với 2cm với u T2-T3.Tiếp tục phẫu tích theo khoảng chừng gian cơ thắt cho tới khi chạm mặt mặt phẳng TME đã có được giải phóng vào thì bụng. Lấy dịch phẩm qua thì bụng. Nối ống lỗ đít với đại tràng, hoàn toàn có thể tạo hình trơn trực tràng kiểu chữ chữ J (colonic J-pouch) hoặc bửa dọc khâu ngang (transverse coloplasty).
Dựa vào phạm vi cắt vứt của cơ thắt trong, bao gồm 3 loại phẫu thuật ISR: một phần, gần toàn thể và toàn bộ. Phẫu thuật ISR 1 phần là cắt vứt 1/3 phía bên trên của cơ thắt trong. ISR gần toàn bộ là phẫu thuật cắt vứt 2/3 của cơ thắt trong. Và ISR tổng thể là phẫu thuật giảm bỏ toàn thể cơ thắt trong.
Phẫu thuật ISR khác biệt cơ bạn dạng với phẫu thuật mổ xoang LAR vô cùng thấp (ultra low anterior – resection) là mổ xoang ISR gồm sự cắt quăng quật cơ thắt trong còn phẫu thuật mổ xoang LAR thì không.
2.3. Hiệu quả sớm
– phần trăm tử vong từ 0 – 1,7%;
– xác suất biến bệnh từ 8 – 64%, gồm những: rò mồm nối, lây lan trùng tiểu khung, nhiễm trùng vệt mổ, chảy máu, nhỏ bé miệng nối7;
– Rò miệng nối có tác dụng tăng nguy hại hẹp mồm nối, tái phát, tính năng hậu môn kém với tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ rò miệng nối tự 5 – 10%11,12.
2.4. Kết quả về mặt ung thư
Tilney ghi nhấn trong 21 phân tích với toàn bô 612 bệnh nhân, phần trăm tái phạt tại nơi là 9,5%, thời gian sống vừa phải 5 năm là 81,5%, xác suất di căn xa là 9,3%13.
Trong nghiên cứu và phân tích của Martin và cộng sự, chiều dài diện cắt xa vừa phải là 17,1mm (12 – 29mm), 96% trường vừa lòng diện cắt chu vi âm tính, 97% đã có được R08.
Khi đối chiếu các phương thức ISR, LAR và APR, những tác trả ghi nhận không có sự khác hoàn toàn đáng kể với hiệu quả về khía cạnh ung thư của 3 phương pháp trên12.
2.5. Kết quả về unique cuộc sống
Mặc dù chức năng cơ thắt là đặc trưng quan trọng sau phẫu thuật bảo đảm cơ thắt, mà lại không có tương đối nhiều nghiên cứu giúp đánh giá công dụng xa của phẫu thuật. Áp lực sinh hoạt trạng thái nghỉ của cơ thắt không được hồi phục ngay, nhưng mà sẽ phục sinh theo thời gian. Trong khi đó, áp lực tối đa của cơ thắt không bị ảnh hưởng. Chức năng hậu môn sẽ cải thiện dần theo thời gian14.
Martin ghi nhận tần số đi kế bên trung bình là 2,7. 51,2% người mắc bệnh đại nhân tiện tự chủ, 29,1% bệnh nhân bị són phân, 23,8% đi bên cạnh không tự nhà và 18,6% người mắc bệnh tiêu chảy11. Không có sự biệt lập đáng đề cập về chất lượng cuộc sinh sống của bệnh nhân sau phẫu thuật mổ xoang ISR cùng phẫu thuật LAR15.
Tóm lại, ISR là phương thức phẫu thuật ra đời nhằm mang lại lợi ích cho nhiều người bệnh ung thư trực tràng thấp, những người mà trước đây sẽ bắt buộc cắt cụt trực tràng và sở hữu hậu môn tự tạo vĩnh viễn. ISR được hướng đẫn cho phần đông u T1-T3, có khoảng cách từ rìa hậu môn đến u tự 30-35mm. Đây là phương pháp mang lại công dụng về mặt ung thư tương tự như như mổ xoang LAR hay APR, trong khi chất lượng cuộc sinh sống được cải thiện.
3. Mổ xoang trước – rất thấp theo khía cạnh phẳng trước tầng sinh môn
3.1. Chỉ định
Phẫu thuật trước – hết sức thấp theo mặt phẳng trước tầng sinh môn (Anterior Perineal Plan
E for ultra-low Anterior Resection of the rectum – APPEAR) được thực hiện nhằm bảo tồn cơ thắt đít cho hầu hết trường đúng theo u lành hoặc u ác tính tính mà trước đó phải mổ xoang APR hoặc giảm bỏ cục bộ đại trực tràng.
Chỉ định: u trực tràng phương pháp rìa hậu môn từ 2 – 5cm.
3.2. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật APPEAR được biểu thị lần thứ nhất bởi William năm 2008. Gồm 2 thì: Thì bụng cùng thì tầng sinh môn có thể chấp nhận được tiếp cận phần nhiều tổn thương rẻ và cạnh tranh tiếp cận của trực tràng nằm giữa cơ nâng hậu môn và bờ trên cơ thắt ngoài.
Thì bụng tương tự như phẫu thuật mổ xoang ISR.
Thì tầng sinh môn: dịch nhân nằm ở vị trí tư cầm cố sản khoa, khía cạnh phẳng cơ quan sinh dục nữ – đường tiền liệt được tiêm bằng dung dịch adrenalin 1/300.000. Rạch da tầng sinh môn giữa âm hộ hoặc bìu với mép hậu môn theo hình lưỡi liềm. Qua da và tổ chức triển khai dưới da mang đến dưới lớp của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn. Sau khoản thời gian phẫu tích giữa giữa nhì lớp cơ, đến bên dưới của đường tiền liệt, tiến hành phẫu tích tiếp giáp trực tràng nhằm tránh làm tổn mến bó mạch cùng thần kinh. Tiếp tục phẫu tích cho đến khi chạm chán thì bụng.
Bệnh phẩm được lấy qua con đường hậu môn. Nối đại tràng với ống hậu môn, rất có thể kèm theo tạo hình láng trực tràng và có tác dụng hậu môn nhân tạo bảo vệ.
3.3. Tác dụng phẫu thuật
Cho mang lại nay, chỉ có một trong những nghiên cứu được thực hiện để tấn công giá công dụng của mổ xoang APPEAR về mặt ung thư và chất lượng cuộc sống. Các phân tích cho hiệu quả khả quan. Chưa tồn tại trường hòa hợp tử vong được báo cáo. Biến hội chứng hay gặp là lan truyền trùng tầng sinh môn chiếm 15,4-60%. Khoảng cách trung bình của diện cắt xa là 20mm (10-37mm), diện giảm chu vi vừa đủ là 5mm. Chưa tồn tại trường thích hợp tái phạt tại khu vực sau 2 năm3,16.
4. Những kỹ thuật cắt vứt tại chỗ: phẫu thuật mổ xoang nội soi qua con đường hậu môn và Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua hậu môn
4.1. Chỉ định
Cả hai phương thức phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn (Transanal Endoscopic Microsurgery- TEM) với phẫu thuật xâm lấn buổi tối thiểu qua hậu môn (Transanal Minimally Invasive Surgery- TAMIS) được chỉ định cho những u trực tràng lành tính như: nhỏ miệng nối, rò trực tràng cao, sa trực tràng… hiện nay hai phương pháp này còn được hướng dẫn và chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn sớm và điều trị triệu bệnh với ung thư trực tràng tiến triển nhưng mà bệnh hiền đức chối hoặc ko đủ điều kiện phẫu thuật.
Theo lý giải của NCCN, các kỹ thuật cắt quăng quật tại nơi được chỉ định khi:
– U trực tràng di động,
– Đường kính u dưới 3cm,
– U chiếm dưới 1/3 chu vi lòng trực tràng,
– không xâm lấn bên dưới niêm mạc (T1),
– Thể phẫu thuật bệnh: biệt hóa vừa mang lại biệt hóa cao,
– Đặc điểm mô bệnh học nguy cơ tiềm ẩn thấp.
Không nên có thể định cho đều trường hòa hợp u thôn tính mạch máu, xâm lăng thần kinh hoặc gồm thành phần chế nhầy.
4.2. Cách thức phẫu thuật
TEM được biểu đạt lần thứ nhất vào đều nằm 1980 vì Buess và cộng sự để cắt vứt những polyp trực tràng không cuống bắt buộc cắt qua nội soi17.
Dụng cụ: bao gồm một ống soi trực tràng cứng được cố định và thắt chặt vào bàn mổ, có bộ phận bơm CO2, thành phần hút với theo dõi áp suất trực tràng. Đường kính 4cm, chiều dài có 2 loại: 12cm cùng 20cm. Hiện tượng này có thể được liên kết với camera.
