Tán viêm sỏi thận qua da : ích lợi và nguy cơ cần phải biết
Nội soi tán viêm sỏi thận qua domain authority là cách thức được ưu tiên lựa chọn hiện giờ trên trái đất trong phẫu thuật chữa bệnh sỏi thận cùng với nhiều ưu thế vượt trội so với phẫu thuật mở kinh điển. Bên cạnh những lợi ích, bạn bệnh cũng nên biết là cách thức này vẫn có phần trăm nhỏ nguy hại nhiễm khuẩn, tung máu, tổn thương phòng ban lân cận, thậm chí còn tử vong. Bạn đang xem: Nên tán sỏi hay mổ nội soi
Ảnh minh họa tán viêm sỏi thận qua domain authority (nguồn internet)
Việt nam giới được xem là “Vùng sỏi nắm giới”
Theo một thống kê lại y học, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu ở việt nam từ 2-12%, trong số đó sỏi thận sở hữu tới 40%. Phần trăm mắc bệnh phụ thuộc vào các yếu tố như địa lý, khí hậu, chủng tộc, chế độ ăn uống cùng di truyền. Khí hậu nhiệt đới nóng ẩm góp thêm phần làm tăng xác suất sỏi niệu trên nước ta. Các khảo sát cho biết thêm Việt Nam phía trong vùng có tỉ lệ mắc bệnh dịch sỏi máu niệu cao gọi là “Vùng sỏi vắt giới”.
Với viêm sỏi thận có kích cỡ nhỏ, bạn bệnh rất có thể được chữa bệnh nội khoa bằng phương pháp cho uống nước các và dùng thuốc chảy sỏi hoặc tống xuất sỏi. Đối với sỏi thận có kích thước lớn, chẳng thể điều trị bằng cách thức nội khoa thì các phương pháp như: tán sỏi bên cạnh cơ thể, tán sỏi thận qua da, phẫu thuật mổ xoang nội soi giỏi mổ mở được lựa chọn.
Tán viêm sỏi thận qua da đang được vận dụng rộng rãi
Với sự cải cách và phát triển của khoa học và công nghệ, mục đích của cách thức mổ mở trong khám chữa sỏi thận đang giảm dần. Hiện nay nay, các hướng dẫn mới nhất về chữa bệnh sỏi thận từ các Hội tiết niệu Hoa Kỳ, Hội máu niệu Châu Âu không thể đề cập mang đến vai trò của mổ mở nữa, nỗ lực vào kia là phương pháp tán viêm sỏi thận qua domain authority (PCNL-Percutaneous nephrolithotomy) cùng với những điểm mạnh như ít xâm lấn, an ninh và kết quả cao. Phương thức này đã được vận dụng rộng khắp tại các nơi trên quả đât và được triển khai tại những bệnh viện chuyên điều trị viêm sỏi thận tại nước ta.
Lợi ích của phương pháp tán sỏi qua da
Ưu điểm của mang sỏi qua domain authority so với mổ mở là tín đồ bệnh được khám chữa ít xâm hại, bảo tồn tính năng thận, hồi phục nhanh sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn.
Trong phẫu thuật mổ xoang tán viêm sỏi thận qua da, bác bỏ sĩ tạo thành một con đường hầm tiếp cận viên sỏi từ kế bên da tại vùng hông lưng. Đường hầm có kích thước khoảng 1 cm buộc phải vết rạch da cực kỳ nhỏ, bác sĩ sẽ đưa thiết bị vào qua mặt đường hầm này nhằm tán vỡ vạc vụn sỏi cùng lấy các mảnh nhỏ dại ra ngoài. Trong lúc đó, nếu như mổ mở, bạn bệnh sẽ đề xuất chịu một mặt đường mổ dài khoảng tầm 15 cm ở vùng hông lưng. Dấu mổ giảm đứt cơ vùng eo lưng, gây tổn thương thần kinh, xương sườn số 12 và mô bao quanh thận. Trong mổ mở, những lớp cân, cơ cần sử dụng dao năng lượng điện để giảm đốt, bể thận hoặc kèm chủ mô thận được ngã ra để đưa sỏi. Vì vậy tổn thương sau phẫu thuật mở là hơi lớn, đòi hỏi thời gian sau phẫu thuật kéo dài, lâu phục sinh và nút độ nhức sau mổ nhiều.
Ngoài ra, sau phẫu thuật, vùng quanh thận đã trở nên xâm lấn sẽ có mặt mô xơ dính. Vì chưng đó, nếu tín đồ bệnh có sỏi tái phát thì bài toán tiếp cận trong những lần sau khó khăn khăn, tăng nguy cơ tiềm ẩn tổn thương như tan máu, lan truyền trùng, phạm vào ruột, thoát vị lốt mổ… trong trường hợp sỏi thận tái phát cho thấy cách thức lấy sỏi qua da đóng vai trò quan trọng. Kỹ thuật chế tạo này giúp giảm thiếu cảm giác đau bởi vết phẫu thuật ở các lần can thiệp sỏi tiếp theo, đưa về nhiều lợi ích cho người bệnh.
Hiệu trái của phương thức tán sỏi qua da
Tỷ lệ không bẩn sỏi của tán viêm sỏi thận qua da được report lên mang lại 90%, tùy mức kinh độ nghiệm, tính năng của sỏi với thiết bị được thực hiện trong quy trình. đối chiếu về tính an ninh và biến triệu chứng của lấy sỏi thận qua da và mổ mở lấy sỏi thận, đối chiếu tổng vừa lòng của Chen và cộng sự ghi thừa nhận từ các report trên các nguồn khét tiếng như Pubmed, Cochrane, Embase, CNKI... Cập nhật cho thấy giả dụ tính về tỉ lệ sạch mát sỏi ở đầu cuối thì không có sự biệt lập giữa 2 nghệ thuật mổ này. Bù lại, mang sỏi qua da gồm tỉ lệ biến chứng thấp rộng mổ mở, lượng tiết mất ít hơn, ít đề nghị truyền tiết hơn.
Xem thêm: Phẫu thuật nội soi toàn bộ chữa bệnh tim phải mổ, phẫu thuật thay van tim có nguy hiểm không
Nguy cơ của tán sỏi qua da
Tuy có nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở, mang sỏi qua da vẫn có một số biến chứng nhất định. Vào phiên phiên bản mới độc nhất vô nhị (2020), sách Campbell-Walsh-Wein Urology, được coi là sách giáo khoa “gối đầu giường” của các bác sĩ siêng ngành tiết niệu trên toàn quả đât nêu rõ: “Ngay cả đối với bác sĩ tiết niệu có tay nghề nhất, những biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật mang sỏi qua da, với các biến chứng lớn lên đến 7% và các biến chứng nhỏ dại có thể cho 25%”. Tuy nhiên, tất cả những biến bệnh này đều phải sở hữu tỉ lệ thấp hơn mổ mở.
Chảy máu là một biến hội chứng đáng nói sau tán viêm sỏi thận qua da, vì thận là 1 cơ quan đựng nhiều máu. Không hiếm các trường hợp chảy máu nặng yêu cầu truyền máu, thậm chí là cắt thận hoặc tử vong. Nhiễm khuẩn huyết cũng là một trong biến hội chứng cần lưu ý sau rước sỏi thận qua da. Trường hợp tình trạng đáp ứng nhu cầu kháng sinh kém, bạn bệnh có nguy cơ tiềm ẩn tử vong.
Tỷ lệ tử vong sau tán sỏi thận qua domain authority từ 0,05% cho 0,8%, thường liên quan đến nhiễm trùng khó kiểm soát điều hành sau mổ. Thậm chí là biến triệu chứng nhiễm khuẩn huyết vẫn mở ra ở một trong những trường hợp gồm xét nghiệm nước tiểu không bẩn trước mổ. Tại sao được lý giải là vị nước tiểu bị nhiễm khuẩn trên chỗ thuyệt vọng và lượng vi trùng bám trên bề mặt sỏi bị vạc tán ra bên ngoài lúc tán sỏi. Biến đổi chứng khác như tổn thương cơ quan ở kề bên (ruột, gan, lách, phổi..), thủng bể thận và niệu quản khiến rò nước tiểu, lây lan trùng... Rất có thể xảy ra trong quy trình tạo con đường hầm.
Tóm lại, tán viêm sỏi thận qua da hiện được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận bự hoặc tinh vi với các ưu thế như ít xâm hại, ít tai biến, bảo tồn tính năng thận, thời gian hồi phục phục hồi sau phẫu thuật nhanh. Sát bên đó, cũng như các phương thức ngoại khoa khác, tán sỏi thận qua domain authority vẫn trường tồn một tỷ lệ nhỏ dại những biến bệnh như tung máu, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương ban ngành lân cận, thậm chí còn tử vong. Trong đó, gồm có biến chứng nằm xung quanh khả năng kiểm soát và điều hành của bác bỏ sĩ mà tín đồ bệnh cần phải tư vấn và làm rõ trước lúc lựa chọn phương pháp tán viêm sỏi thận qua da.
Mổ nội soi sỏi thận là 1 trong trong những phương thức điều trị ít xâm lấn được không ít bệnh nhân niềm nở với ưu thế an toàn, hiệu quả, ít chảy máu và nhanh hồi phục. Trong trường hợp rất cần phải mổ sỏi thận theo phương pháp này, bạn xem xét những thông tin sau.
Sỏi thận, bí quyết gọi khác là sạn thận, dùng làm chỉ tình trạng nồng độ hầu hết tinh thể rắn xuất hiện không ít trong thủy dịch gây và lắng đọng thành sỏi. Những loại viêm sỏi thận thường chạm mặt gồm: sỏi canxi, sỏi oxalat, sỏi phosphat, sỏi axit uric, sỏi nhiễm trùng, sỏi cystine và một số loại sỏi hiếm chạm chán khác… hiện nay, cách thức điều trị sỏi thận có nội khoa, phẫu thuật mổ xoang nội soi và phẫu thuật mở.
Mục lục
Cần sẵn sàng gì khi mổ nội soi sỏi thận?Quá trình phẫu thuật nội soi viêm sỏi thận tại BVĐK tâm Anh
Mổ nội soi sỏi thận là gì?
Mổ nội soi sỏi thận là hình thức can thiệp ít xâm lấn trong mổ xoang sỏi mặt đường tiết niệu, được áp dụng ngày càng phổ cập tại vn và các nước trên nạm giới. Cục bộ quá trình mổ được tiến hành thông qua các vết rạch rất nhỏ tuổi trên bề mặt da để thao tác làm việc với phần phía bên trong cơ thể, bên dưới sự hướng dẫn của camera cùng hiển thị trên screen máy soi bên ngoài – Theo TTƯT.PGS.TS.BS Vũ Lê Chuyên, Trưởng khoa máu Niệu, BVĐK trung khu Anh TP.HCM. (1)
Với những ưu điểm như xác suất sạch sỏi cao, đau dấu mổ ít, hạn chế nguy cơ tiềm ẩn chảy máu, tổn thương thận tối thiểu, giảm khổ cực cho fan bệnh, âu yếm dễ dàng, rút ngắn thời hạn phục hồi… cách thức mổ viêm sỏi thận này đang ngày càng khẳng định được sự ưu việt với vai trò đặc trưng trong điều trị những bệnh lý đường tiết niệu.
Các phương pháp phẫu thuật nội soi sỏi thận thịnh hành nhất hiện thời bao gồm: phương thức nội soi rước sỏi thận qua da, phương thức nội soi tán sỏi bởi ống soi cứng, phương thức nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm…
Sỏi thận bao nhiêu mm thì cần mổ?
Tuy mổ nội soi khá bình yên và đem về rất những ưu điểm, nhưng chưa hẳn lúc nào dịch nhân cũng được chỉ định khám chữa bằng phương thức này, hơn nữa phải phụ thuộc vào vào những yếu tố như thể trạng và chứng trạng của tín đồ bệnh.
Thông thường, hầu hết viên sỏi tất cả kích thước bé dại dưới 1cm sẽ dễ ợt được tổng đẩy ngoài bởi đường tiểu. Với trường thích hợp này, các bác sĩ vẫn ưu tiên điều trị nội khoa bằng thuốc, kết hợp với việc chuyển đổi một số kiến thức sống không phù hợp.
Bên cạnh đó, trên thực tiễn cũng có nhiều trường thích hợp sỏi thận lớn trên 2cm, khó thải trừ qua đường bài tiết hoặc gây tổn thương, gian khổ cho thận, niệu quản, bọng đái khi di chuyển nhưng lại có chức năng lấy không bẩn sỏi trong một lượt phẫu thuật. địa thế căn cứ vào tình trạng thực tế của dịch nhân, các tác dụng thăm xét nghiệm lâm sàng cùng cận lâm sàng, chưng sĩ sẽ đưa ra quyết định can thiệp bằng cách thức ngoại khoa, cụ thể là mổ nội soi hay mổ mở để giúp giải quyết triệt để.
Cần sẵn sàng gì khi mổ nội soi sỏi thận?
Trước ngày phẫu thuật
Để đảm bảo cho quá trình mổ sỏi thận được diễn ra một cách an toàn, bác bỏ sĩ sẽ tiến hành các phương pháp bước xét nghiệm lâm sàng cùng cận lâm sàng như khôn xiết âm, chụp X-quang, niệu thứ tĩnh mạch, chụp nhuộm trực tiếp băng thông niệu, chụp cộng hưởng trường đoản cú (MRI)…
Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng cần thông tin với bác bỏ sĩ về các vấn đề liên quan đến sức mạnh của bản thân như: Tình trạng tất cả vật cấy ghép trong người; các loại thuốc vẫn sử dụng, quan trọng như: warfarin, aspirin hoặc clopidogrel; nhiễm khuẩn MRSA hiện tại hoặc trước đó…
Một ngày trước lúc nhập viện, bệnh nhân sẽ tiến hành yêu cầu không ăn uống uống trong tầm 6 giờ trước khi mổ, vệ sinh cá nhân bằng dung dịch sát khuẩn, chọn xiêm y phù hợp…
Vào ngày phẫu thuật
Bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành công việc kiểm tra lại về tiền sử và loại thuốc đang áp dụng nếu có. Đồng thời, bác bỏ sĩ cũng đàm đạo lại về phương án phẫu thuật để xác nhận sự gật đầu đồng ý của dịch nhân, thảo luận về các cách thức vô cảm, khiến mê body toàn thân hoặc gây tê tủy sống, sút đau sau phẫu thuật…
Đặc biệt, bác bỏ sĩ cũng có thể cần chụp X-quang hệ niệu một lần nữa để bảo vệ sỏi không thay đổi vị trí, nhằm mục đích giúp cho bài toán tiếp cận sỏi được bao gồm xác.
Sau khi phẫu thuật
Quá trình phẫu thuật sỏi thận có thể kéo nhiều năm từ 1-3 giờ, tùy ở trong vào vị trí bao gồm sỏi, kích cỡ sỏi… của bệnh nhân. Sau đó, bệnh nhân sẽ được giữ lại cơ sở y tế để theo dõi trong khoảng 2-5 ngày và được xuất viện.
Sau phẫu thuật, chưng sĩ thường yêu cầu thực hiện một số cách thức kiểm tra bao hàm chụp X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) nhằm kiểm tra hiệu quả xử lý viêm sỏi thận xem có triệt nhằm hay chưa.
Quá trình mổ nội soi viêm sỏi thận tại BVĐK trung khu Anh
Mổ sỏi thận theo phương pháp ít can thiệp bao hàm 3 phương pháp phổ biến đổi với quy trình thực hiện cụ thể tại BVĐK trung ương Anh theo các bước như sau:
Phương pháp nội soi rước sỏi thận qua da
Trước tiên, căn bệnh nhân sẽ tiến hành gây mê và ngủ trong suốt quy trình phẫu thuật. Các bác sĩ sẽ tiến hành tiêm thuốc phòng sinh dự phòng cho căn bệnh nhân trước lúc làm phẫu thuật. Bệnh nhân được để một ống soi qua niệu đạo (ống dẫn nước nước tiểu) vào bàng quang, gửi một ống thông nhỏ tuổi lên thận với đặt một ống thông tiểu vào bàng quang. Đặt bệnh nhân nằm sấp và sử dụng kim bước vào thận dưới khuyên bảo của tia X-quang hoặc rất âm. Chất cản quang có thể được tiêm qua ống thông niệu quản để quan sát khối hệ thống bài huyết của thận. Khi kim sẽ được xác định chính xác, chưng sĩ sẽ thay thế nó bởi một dây dẫn (guidewire), thông qua đó nong dần rộng ra bằng những ống kim loại hoặc nhựa có kích thước lớn dần dần để tạo nên một “đường hầm” giúp gửi một ống kính nội soi với những kích cỡ: bình thường, bé dại hoặc siêu nhỏ tuổi để khảo sát phía bên trong quả thận. Một ống soi được đưa sang 1 vỏ bao (Amplatz), dọc theo mặt đường hầm vào thận để tìm các viên sỏi phía bên trong thận.Quá trình tán sỏi thận bắt đầu. Các viên sỏi được tán vỡ bằng phương pháp sử dụng tia laser, tích điện xung tương đối hoặc vô cùng âm và những mảnh vỡ sẽ tiến hành hút ra hoặc sử dụng kềm lấy ra ngoài. Trong trường hợp những bác sĩ áp dụng ống kính soi thận mini hoặc cực kỳ nhỏ, sỏi sẽ được tán nhỏ ra như ‘bụi” để rất có thể tự dịch rời theo con đường tiểu ra ngoài. Cuối cùng các bác sĩ sẽ đặt một ống dẫn lưu trong thời điểm tạm thời vào thận và xong xuôi phẫu thuật. Nếu sỏi đã được lấy sạch, ống dẫn lưu lại thận cùng ống thông tiểu sẽ tiến hành rút ra, người mắc bệnh được phép xuất viện.Phương pháp nội soi tán sỏi bằng ống soi cứng
Phương pháp mổ sỏi thận bởi nội soi này có hiệu quả hơn 90% với sỏi niệu quản ngại đoạn giữa với dưới. Đầu tiên, bệnh nhân được gây tê tủy sống, hoặc tạo mê. Giữ người bệnh theo tứ thế sản khoa rồi để máy soi thẳng dưới khuyên bảo của camera vào bàng quang, tiếp cận lỗ niệu quản.Dưới sự dẫn đường của dây dẫn (guidewire) luồn qua mồm niệu quản, đưa máy soi lên niệu quản tiếp cận sỏi.Bác sĩ dùng máy tia laze tán sỏi thành các mảnh nhỏ dại để hoàn toàn có thể dùng rọ mang sỏi hoặc để người bệnh tự bài trừ qua nước tiểu.Sau tán sỏi, một ống thông sonde JJ rất có thể được đặt bên phía trong niệu quản, ống từ bỏ thận qua niệu quản lí xuống bàng quang và đặt thông niệu đạo.
Phương pháp nội soi tán sỏi bởi ống soi mềm
Bệnh nhân được khám với đặt thông niệu quản lí (sonde JJ) trước khi thực hiện tán sỏi từ 10 – 15 ngày.Đặt người mắc bệnh nằm ngửa ở tư thế sản khoa và gây mê vận khí quảnSau đó, các bác sĩ bắt đầu soi bọng đái rút sonde JJ, soi niệu quản ngại – bể thận reviews niệu quản, đặt Guide
Wire đài bể thận.Đặt Sheath 12 Fr vào niệu cai quản lên đài bể thận trượt đồng trục cùng với Guide
Wire.Rút Guide
Wire, nòng Sheath, đưa ống mượt nội soi qua Sheath lên đài bể thận.Xác xác định trí, số lượng kích cỡ sỏi và liên quan với đài bể thận. Còn nếu như không đặt được Sheath niệu quản ngại chít hẹp, gấp khúc, hướng dẫn và chỉ định đặt ống mượt nội soi trực tiếp, còn nếu không được đã chuyển cách thức điều trị khác.Tán sỏi thận bởi Holmium laze 80W thành nhiều mảnh nhỏ, bơm rửa lấy mảnh sỏi. Kiểm tra sạch sỏi.Rút ống soi mềm, để JJ ngược dòng, đặt Foley niệu đạo bàng quang.
Biện pháp chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi thận
Mổ nội soi sỏi thận mặc dù khá an ninh và không thật phức tạp trong việc chăm sóc như với phẫu thuật mở, cơ mà không có nghĩa là bệnh nhân và người bệnh có thể lơ là điều này. Vày đó, lời khuyên nhủ của TTƯT.PGS.TS.BS Vũ Lê Chuyên, Trưởng khoa ngày tiết Niệu, BVĐK vai trung phong Anh tp.hcm trong việc chăm sóc bệnh nhân phục hồi sau phẫu thuật là:
Ngay sau khi phẫu thuật, các bạn không thể tinh chỉnh và điều khiển xe. Vì chưng thế, nên bố trí người đưa đón dịp xuất viện nhằm về bên nghỉ ngơi. Tuân thủ hướng dẫn của các bác sĩ về câu hỏi dùng dung dịch như giảm đau, phòng viêm… để dấu thương cấp tốc phục hồi, hạn chế nguy hại nhiễm trùng. Trong phần đa lần đi tiểu thứ nhất sau khi mổ sỏi thận, bạn sẽ cảm thấy nhức nhói. Chúng ta nên uống các nước để giúp đỡ cho việc đào thải nước tiểu với vụn sỏi tiện lợi hơn. Bạn sẽ hoàn toàn có thể trở lại các hoạt động thông thường trong vòng 2-3 ngày sau khoản thời gian phẫu thuật, dẫu vậy nhớ đề nghị thật thận trọng và hỏi chủ ý bác sĩ điều trị để được bốn vấn chi tiết hơn.Điều chỉnh chính sách ăn uống hợp lý và phải chăng dành cho những người mới phẫu thuật, nạp năng lượng mềm, lỏng, dễ tiêu và hỗ trợ đầy đủ chất bồi bổ cho cơ thể phục hồi. Theo dõi những biểu lộ của khung người và thông tin với bác sĩ khi cảm thấy: khổ cực không giảm, địa điểm mổ có chảy máu/chảy dịch, nóng cao, đi tiểu ra ngày tiết liên tục…Nước ta nằm tại vị trí “vùng sỏi rứa giới”, với xác suất người mắc căn bệnh sỏi đường tiết niệu sở hữu đến 12% dân số. Vì thế, lời khuyên của các bác sĩ máu Niệu dành cho mình là buộc phải chú ý biến hóa thói quen ăn uống, hạn chế thức ăn nhiều muối, tăng cường bổ sung nước nhất là khi trời nóng, liên tục tập luyện thể dục thể thao thể thao để thải trừ chất độc thoát ra khỏi cơ thể… ở bên cạnh đó, bạn cũng nên xem xét việc khoảng soát các bệnh lý về thận huyết niệu nhằm kịp thời phạt hiện căn bệnh ở tiến độ sớm để điều trị hiệu quả, an toàn, không nhiều tốn kém.
Nếu đã có bệnh, bạn có thể đến xét nghiệm và chữa bệnh tại Khoa tiết Niệu, bệnh viện Đa khoa trọng tâm Anh TP.HCM. Cùng với các chuyên viên đầu ngành như TTƯT.PGS.TS.BS Vũ Lê Chuyên, Trưởng khoa ngày tiết Niệu, BVĐK vai trung phong Anh tp hcm và chưng sĩ giỏi chuyên môn, tận vai trung phong cùng sự hỗ trợ của khối hệ thống máy móc, trang đồ vật chẩn đoán hình hình ảnh hiện đại như: sản phẩm chụp CT 768 lát cắt Somatom Driver, máy cộng hưởng từ thế kỷ mới Magnetom Amira Bio
Matrix, máy vô cùng âm…; khối hệ thống kính vi phẫu thuật Opmi Vario 700 Zeiss, bàn phẫu thuật Meera-Maquet; các đại lý vật chất khang trang, không bẩn sẽ…
Bệnh viện Đa khoa trung tâm Anh, tp hcm tự tin cai quản những kỹ thuật tiến bộ, góp phát hiện sớm và tất cả phương án điều trị bảo đảm hay can thiệp một phương pháp hiệu quả, hối hả với bệnh dịch sỏi thận. Đặc biệt, tại BVĐK chổ chính giữa Anh áp dụng thành công các kỹ thuật mổ nội soi sỏi thận tiên tiến, giúp điều trị hiệu quả, người bệnh nhanh phục hồi và tinh giảm biến chứng.
