Họ tên BN: è Thị T.Tuổi: 27 tuổi
Giới tính: Nữ

II/ tại sao nhập viện: Đau bụng

III/ bệnh sử

– Triệu chứng cơ năng:

Cách nhập viện 6h, BN sẽ ngủ đột ngột thấy đau bụng vùng thượng vị và quanh rốn, đau liên tục dữ dội, đẳng cấp châm chích, không phía lan, không tư thế bớt đau, không kèm sốt, không rối loạn tiêu tiểu, không ợ khá ợ chua.BN vẫn trung đi đại tiện được. BN đi kiểm tra sức khỏe ở PKĐK Xuân Thới được chẩn đoán VDD ruột cấp/theo dõi sôi bụng cấp, xử trí: Perfalgan, Buscopan, LR. BN thấy triệu triệu chứng đau không giảm cần tự gửi viện 115.

Bạn đang xem: Bệnh án phẫu thuật ruột thừa

– Triệu chứng thực thể:

Sinh hiệu: M:80l/p HA: 110/70mm
Hg T0 : 370 C NT:20l/p
Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, domain authority niêm bình thường
Tim: T1,T2 các rõ, không âm thổi Phổi trong, không rale bệnh lýBụng cân đối, không sẹo phẫu thuật cũ, di động cầm tay theo nhịp thở, không dấu rắn bò.Âm ruột: 4l/phút, âm sắc không tăng
Gõ trong
Bụng mềm, Ấn đau vùng thượng vị và HCP, bội nghịch ứng thành bụng HCP rõ

-Cận lâm sàng trước mổ:

Công thức máu:

WBC 19.73k/ul

Neu: 79.4%

RBC: 4.51M/ul

Hgb: 13.3g/dl

Hct: 39.1%

MCV: 86,7fl MCH: 29.5pg MCHC:34 g/dl

PLT: 300k/ul

BUN 11mg/dl

Creatinin 0.7mg/dl

Ion đồ, TPTNT bình thường.

Chức năng tụ máu bình thường

Chức năng máu tụ bình thường

Amylase: 53u/l

Siêu âm: chưa ghi nhấn bất thường

CTscan: ruột thừa d#7mm gồm sỏi phân.

Xquang bụng: không hơi thoải mái ổ bụng, không mực nước hơi

-Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột vượt cấp

Biên bản hội chẩn trước mổ

-Phương pháp mổ: giảm ruột thừa nội soi

-Diễn tiến cuộc mổ:

Vào bụng bằng 3 lỗ trocars, quan liền kề thấy một quãng hồi tràng khoảng 40cm viêm sung ngày tiết rõ, không nhiều dịch viêm túi thuộc Doughlas.Kiểm tra 2 phần phụ không thấy bất thường
Ruột thừa sung huyết.Tiến hành cắt ruột thừa. Kẹp hemolock. Dẫn lưu lại Doughlas
Kiểm tra bóp đoạn hồi tràng viêm ko thấy bất thường.Đóng những lỗ trocars. Gửi RT làm cho GPB

Diễn tiến cuộc mổ

-Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột hồi tràng + viêm ruột thừa.

IV/ tiền căn

a)Gia đình: chưa ghi nhận căn bệnh lý

b)Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dạ dày, xơ gan

Chưa ghi dấn tiền căn nhức bụng giống như lần này

Ngoại khoa: chưa ghi nhấn tiền căn phẫu thuật

V/ Phần sau mổ

a) Diễn tiến từ thời điểm mổ đến lúc thăm khám

Bệnh nhân tỉnh, tri giác tốt, không sốt Hơi nhức lói vùng thượng vị Khó thở: chỉ thở được nông, nghẹt thở tăng khi cử hễ nhiều, ngồi
Đã trung một thể được, không đi mong được.Vết yêu thương lành, hơi đau, ko rỉ dịch,máu, không sưng viêm tấy đỏ.

– khám toàn thân

 BN tỉnh, xúc tiếp tốt, tổng trạng trung bình SH: Mạch: 80l/p, HA: 110/60mm
Hg , nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 37,50c
Da niêm hồng
Dấu véo da: da đàn hồi tốt
Không ngón tay dùi trống Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: ko sưng to, ko cứng chắc, ko di động

– xét nghiệm ngực

Lồng ngực cân nặng đối, di động theo nhịp thở
Phổi trong, rì rào truất phế nang bình thường
Tim đều, ko âm thổi, mỏm tim mặt đường trung đòn- liên sườn 5

– đi khám bụng

 Bụng cân nặng đối, di động theo nhịp thở Âm ruột: 4l/phút. Bụng gõ trong
Vết mổ nội soi sống HCP, rốn với hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm, không tồn tại ống dẫn lưu lại ổ bụng. Dẫn lưu giữ Douglas # 100ml.

– Khám các cơ quan lại khác: ko ghi thừa nhận bất thường.

VI/ Đặt vấn đề

BN nữ, 42 tuổi, sau phẫu thuật ngày 1. Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm ruột hồi tràng + viêm ruột quá , cách thức mổ nội soi giảm ruột thừa.

TC cơ năng:

Chưa nạp năng lượng uống.Trung nhân tiện được, chưa đại tiện
Không nhức đâù, ko tê tay chân.Chưa đi tiểu

TC thực thể

Không sốt, không có dấu hiệu lan truyền trùng. Bụng mềm,ấn đau nhẹ vùng hố chậu p và vết mổ, dấu mổ tốt, không rỉ dịch rỉ máu.

VII/ Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày 1 mổ nội soi cắt ruột thừa bởi viêm ruột hồi tràng + viêm ruột thừa, hiện nay tình trạng bệnh nhân ổn.

VIII/ Biện luận lâm sàng:

Cơn nhức bụng cấp cho vùng xung quanh rốn và thượng vị,sau đó lan xuống HCP, ấn đau + làm phản ứng thành bụng khu trú làm việc HCP => nghĩ VRT cấp
Không nghĩ VPM ruột quá do: không sốt, ko ấn đau và đề phòng khắp bụng.Chẩn đoán khẳng định qua thám ngay cạnh ổ bụng trong những lúc mổ cho thấy ruột vượt chỉ sung huyết, trong khi thấy một quãng hồi tràng lâu năm 40cm bị viêm sung ngày tiết rõ, địa chỉ ở ngay sát manh tràng, đây có thể là nguyên nhân giải thích cho những triệu bệnh của căn bệnh nhân, gây nhầm lẫn vào chẩn đoán. Viêm ruột hồi tràng nếu không có các triệu hội chứng đi mong ra máu, hay sôi bụng quặn cơn thì rất giản đơn chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa cung cấp do cũng đều có đau bụng HCP, bội nghịch ứng thành bụng HCP. Nếu như chẩn đoán là viêm ruột hồi tràng thì không cần phẫu thuật mà lại chỉ điều trị nội khoa.BN hậu phẫu ngày 1, ko nhức đầu, không tê tay chân, không tồn tại biến triệu chứng sau mổ do gây mê.BN trung nhân tiện được, nhu đụng ruột bình thường nghĩ tác dụng tiêu hóa hồi sinh tốt.BN ko sốt,vết phẫu thuật sạch, ko rỉ dịch, máu mủ, bắt buộc không nghĩ bao gồm nhiễm trùng dấu mổ ở thời điểm hiện tại.

Xem thêm: Bảng Giá Phẫu Thuật Bệnh Viện Nhi Trung Ương, Bảng Giá Viện Phí

IX/ Xử trí với theo dõi:

Cho người bệnh vận rượu cồn sớm, vơi sau mổ
Nhịn ăn, bù dịch bởi đường tĩnh mạch
Tiếp tục chống sinh, giảm đau sau mổ
Thay băng, rửa dấu mổ từng ngày
Theo dõi sức nóng độ,mạch / 24 giờ

X/ Tiên lượng : ổn

Phần hành chánh:Họ tên BN : nai lưng Trung T 15 tuổi giới tính : nam

Phần bệnh sử:– trình bày tóm tắt các triệu bệnh cơ năng: biện pháp nhập viên 22 giờ đồng hồ bn đau ê ẩm vùng HCP, nhức liên tục, không lan, không tư thế sút đau kèm sốt( không rõ nhiệt độ), mửa ra thức ăn gấp đôi và tiêu tung phân nước 4 lần. Bn bao gồm tự cài đặt thuốc uống( ko rõ loại) tất cả bớt đau. Cách nhập viện 2h bn đau nhiều hơn nên nhập cấp cứu 115.

-Triệu chứng thực thể lúc NV: bn tỉnh,tiếp xúc tôt

Sinh hiệu: mạch 110 lần/phút, ánh nắng mặt trời 38.5o
C, HA 110/70mm
Hg, NT đôi mươi lần/phút
Khám ngực: tim hầu hết phổi trong
Khám bụng: Bụng mềm, ko chướng, di động phần đông theo nhịp thở, ấn đau HCP tất cả đề kháng.Khám ban ngành khác: không ghi nhận bất thường

-Cận lâm sàng

Huyết học

+WBC : 12.98 k/u
L Neu: 78,7 % Neu : 10.22 K/u
L+ Lym: 11,1 %+Mono: 1,51 K/u
L+RBC: trong giới hạn bình thường+PLT trong giới hạn bình thường+INR : 1,00

Siêu âm: viêm ruột quá cấp

-Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cung cấp giờ lắp thêm 25

-Phương pháp mổ: giảm ruột vượt qua nội soi

-Tường trình cuộc mổ

+Bệnh nhân nằm ngửa mê sinh khí quản

+Vào bụng 3 trocar: rốn, hạ vị, hố chậu trái.+Quan sát: ổ bụng sạch, ruột vượt quặt ngược sau manh tràng,nung mủ rõ, viêm hoại tử sinh sống đầu ruột thừa, đưa mạc nhiều. Ko thấy thương tổn phúc mạc, kiểm soát hồi tràng bình thường.+ Đốt mạc treo ruột thừa bằng monopolair

+cột cội RT bởi 1 nơ chỉ Vicryl, giảm và rước ruột vượt qua Trocar hố chậu trái.

+Lau vùng ruột thừa cùng túi cùng Douglas. Kiểm soát cầm tiết tốt. Đặt ống dẫn lưu giữ ở trocar hạ vị, khâu lỗ trocar

-Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp

-Diễn tiến không bình thường của cuộc mổ: không ghi nhấn bất thường-Diễn tiến từ lúc ngừng cuộc mổ mang lại lúc thăm khám: BN đỡ đau dấu mổ, lốt mổ khô. BN không sốt, không nôn, đi đái màu vàng trong. BN đã trung luôn thể được vào chiều ngày hậu phẫu 1.

Tiền căn:Tiền căn nội khoa: không ghi nhận tiền căn nội khoa
Tiền căn ngoại khoa: không ghi nhấn tiền căn ngoại khoa

Thăm đi khám lâm sàng (hậu phẫn ngày lắp thêm 2)-Tổng trạng

+BN tỉnh, xúc tiếp tốt, domain authority niêm hồng

+Không có vẻ như mặt nhiễm trùng

+Sinh hiệu : nhiệt độ : 37,2 độ Nhịp thở: 20l/p, mạch: 90 l/p HA: 130/80mm
Hg

+Hạch ngoại vi không sờ chạm

+BN đi lại được, không đau

-Khám ngực:

Lồng ngực hai bên cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở
Nhịp tim rất nhiều 80l/p, không có tiếng tim căn bệnh lý.Nhịp thở hồ hết 18l/p, rì rào phế nang êm dịu, không có rale, không ứ ứ đọng đờm giải.

-Khám bụng:

Bụng mềm, không chướng, di động cầm tay theo nhịp thở. Trên bụng có 3 miếng băng nhỏ dại tương ứng với 3 dấu mở trocart. Miếng băng ở vệt mổ ko rỉ dịch Vùng da bao bọc vết phẫu thuật đỏ cùng nóng. Những vết mở trocart lập tức tốt.

Không sờ thấy quai ruột nổi, ko thấy u viên gì. Gan lách không to.Hố thận 2 bên không đầy, không có dấu hiệu chạm thận, bồng bềnh thận.Ấn những điểm niệu quản không đau.

Nhu rượu cồn ruột 4 lần/phút-Kiểm tra khối hệ thống dẫn lưu

Đánh giá là hệ thống kín, vẫn đã hoạt động, địa chỉ ống dẫn lưu lại trên thành bụng được thắt chặt và cố định tốt, thành bụng không sưng tấy, không đỏ, ko chảy dịch bất thường

Dịch quan sát được có màu đỏ đục, ghi nhân lượng dịch #10ml/37h(từ dịp mổ tới lúc khám)

 

Đặt vấn đềBệnh nhân nam, 15t sau phẫu thuật ngày thứ 2 sau mổ xoang ruột thừa nội soi có các vấn đề sau:

-BN tỉnh giấc tiếp xúc tốt, BN không đau bụng, không vẻ khía cạnh nhiễm trùng

– BN đã mất đau vết mổ hở, lốt mổ khô, không rỉ dịch, lành tốt

– BN đang trung tiện, và tiểu luôn tiện được.

Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu ngày thứ 2 mổ nội soi viêm ruột thừa, chưa phát hiện thay đổi chứng

 

Biện luận lâm sàng

-Bn không tồn tại dấu hiệu của hội bệnh nhiễm trùng( ko sốt, môi không khô, lưỡi không dơ)

-Bn đã mất đau bụng, không đau vệt mổ, không thể nôn và tiêu chảy. Bn đang trung tiện được, tè bình thường, tải tốt. Dự đoán BN tình trạng phục sinh tốt.

-Vết phẫu thuật khô, ko chảy dịch bất thường, lượng dịch ống dẫn lưu lại màu vào giới hạn bình thường (10ml ngày hp 2) cho biết thêm vết mổ đang lành tốt. Tuy nhiên cần dặn bn hạn chế đụng vào vết mổ để tránh lan truyền trùng.

-Kết luận: bn nam phục hồi sau phẫu thuật ruột thừa ngày 2, chứng trạng ổn và chưa xuất hiện biến chứng.